2024年4月15日，国家卫生健康委医院管理研究所发布「夯实围术期感染防控，保障手术质量安全 」 专项行动实施方案（下文简称「感术行动实施方案」），该方案是在国家卫生健康委医政司指导下，由国家医院感染管理医疗质量控制中心联合护理管理专业和药事管理专业医疗质量控制中心制订的。

此前，国家卫生健康委先后印发《全面提升医疗质量行动计划（ 2023-2025 年）》 和《手术质量安全提升行动方案（ 2023-2025 年）》，提出行动目标是：

到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

基于此，感术行动实施方案聚焦围术期重点环节，夯实感染防控措施，实现关口前移，保障手术质量安全。实施范围为全国二级以上医疗机构。

随文件下发的，附有「感术」行动监测指标和围术期感染防控关键措施核查工具。

监测指标分为完成指标（4 个）和推荐指标（2 个）。推荐指标由各省级院感质控中心根据工作实际，确定是否监测。

方案提出到 2025 年末，达到以下目标：

（ 一）完成性指标：

1.术前皮肤准备合格率逐步提升； 

2.手术部位感染率逐步下降；

3.I 类切口手术部位感染率逐步下降；

4.术后肺炎发生率逐步下降。

（ 二）推荐性指标：

1.预防性使用抗菌药物术前 0.5~ 1 小时给药率有所提高；

2.I 类切口手术预防性用药 24 小时内抗菌药物停药率有所提高。

健康界注意到，完成性指标其中的「I 类切口手术部位感染率」指标属于国家三级公立医院绩效考核指标，而在国家二级公立医院「国考」指标中并无此项指标。但是感术行动实施方案的实施范围为全国二级以上医疗机构，这也意味着，国家对于二级医院的手术质量安全能力，提出了更新的要求。

在「感术」行动监测指标之I 类切口手术部位感染率指标中，方案说明在统计 I 类切口手术部位感染率基础上，分别统计以下手术类型的 I 类切口手术部位感染率：

（1）本机构占比最高 I 类切口手术；

（2）脑出血；

（3）髋关节置换术；

（4）膝关节置换术。

推荐性指标其中的「预防性使用抗菌药物术前 0.5~ 1 小时给药率」与手术质量安全提升行动监测指标中的「I 类切口手术抗菌药物预防使用率」有所联系，并作出更为精细的规定。

健康界注意到，4项完成性指标中有3项，感术行动实施方案均推荐医疗机构考虑用 CMI 值对数据校准，这反映了在医疗质量评价方面， CMI 值（病例组合指数）与医疗质量评价指标相结合，可以更加全面地反映医疗机构的医疗质量和安全情况：

在统计 I 类切口手术部位感染率基础上，可考虑用 CMI 值对数据校准（I 类 切口手术部位感染率÷CMI）；

在统计手术部位感染率基础上，可考虑用 CMI值对数据校准（手术部位感染 率÷CMI）；

在统计术后肺炎发生率基础上，可考虑用 CMI值对数据校准（术后肺炎发生 率÷CMI）。

感术行动实施方案提出，具备条件的医疗机构应借助医院信息化管理系统，根据「感术」行动监测指标进一步优化数据提取路径，实现「感术」行动监测指标过程和结果数据信息化监测。

多部门协作

院感、医务、护理、药学、麻醉、信息

行动职责分别是什么？

在改进策略上，感术行动实施方案提出四个关键点。健康界注意到，除了 提高围术期感染防控意识、提升信息化管理水平之外，着重论述了如何建立多部门协作机制和强化围术期感染防控措施落实。

手术患者感染防控涉及环节和部门较多，院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等部门应加强协同管理，医疗机构应将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，建立多部门联席会商机制，定期召开会议，做到分工明确，各司其职，对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进。

1.医院感染管理部门的职责：

牵头负责落实「感术」行动，协调相关部门；

制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；

监测 「感术 」行动监测指标相关数据变化；

调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；

协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。

2.医务管理部门的职责：

负责将「感术 」行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理；

将围术期感染防控 相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。

3.护理部门的职责：

负责规范护士对患者皮肤准备的操作；

核查术前皮肤准备情况；

加强对患者术前、术后指导；

做好围术期抗菌药物管理和体温管理；

对于存在术后肺炎感染风险的患者应做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；

以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。

4.药事管理部门的职责：

负责指导临床合理使用抗菌药物；

做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；

对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。

5.信息管理部门的职责：

需为「感术 」行动监测指标提供必要的信息化监测技术支持；

协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、 治疗评价等，保障工作效率和数据质量。

强化激励和考核

将围术期医院感染监测指标

纳入科室管理和医疗质量考核管理

感术行动实施方案提出，在强化围术期感染防控措施方面，要注意以下四点：

1.强化围术期风险管理能力：

医疗机构内加强多部门协作，从患者、手术医师、手术器械使用和环境物表等四个方面梳理全流程要素，明确围术期感染防控风险环节，完善围术期感染与预防关键措施，提高风险识别及防控能力。

2.强化关键环节过程核查：

围绕围术期感染防控关键环节，参照制定本机构的围术期感染防控关键措施核查工具。

术前做好皮肤准备及抗菌药物使用安全核查；

严密监测手术过程中患者体温、失血量、手术时间等情况；

手术后做好患者肺炎防控措施执行，鼓励临床及管理人员主动核查感染防控措施是否落实到位，及时发现安全隐患。

3.强化围术期医院感染监测：

根据实际情况，制定本机构合理的目标值。按照本方案内容及相关监测指标，结合医疗机构实际手术相关感染分布情况，建立围术期医院感染监测方案，监测范围应包括但不限于患者手术部位感染、I 类切口手术部位感染、术后肺炎等。

加强数据质量核查，提升监测数据质量。数据监测如不能实现信息化监测，可进行现场自查。

4.强化激励和考核：

定期分析 「感术」行动监测数据，及时向相关科室反馈监测结果。充分利用监测数据，将围术期医院感染监测指标纳入科室管理和医疗质量考核管理中，并根据考核结果给予合理奖惩。

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整理 | 阳子   

来源 | 国家卫生健康委医院管理研究所

文/健康界

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