「有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手脚」「面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了线」……当下，有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。这，也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。

为什么是误解，这要从DRG/DIP的原理开始讲起。DRG/DIP通俗地讲，就是一套分组方案、一种组合逻辑，他们是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有限的若干组中，然后用病组（病种）的概念去管理、去付费。

尽管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通的，从付费角度其遵循的基本逻辑法则也是一样的，即都是按照历史数据得出的平均数法则。从测算确定病组（病种）的过程来看，每一个病组（病种）都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。

支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例的，其本身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。

从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。

上文均来自国家医保局官微于4月9日发布的《DRG/DIP误区之二：DRG/DIP会捆住医生的手脚吗？》，该文文中这么阐述，「只能占便宜不能吃一点亏，天下自然没有这样的道理。但现在，一些医疗机构、医生只讲所谓‘亏钱’的病例，对于‘赚钱’的病例三缄其口。」

事实上，DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。

DRG/DIP付费后，收治的病人类型、病情也还是大同小异，只要精研医术、控制成本、合理诊疗，那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励。上述文章认为，「医疗机构一定是能够获利的。」

而临床医生去惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。

更有甚者，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。

当然，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异，完全可能出现少部分患者治疗费用远超病组标准的情况。

DRG/DIP对此还专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。

对于一些特殊情况，经医疗机构申报还能够纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求，能够更好地保护患者和医院的正常利益。

高倍率病例怎么定义，比例到底应该是多少，这些都是技术问题，都是可以调整的。实际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对于医疗机构的合理诉求，能够持续不断地改进政策制度，最终谋求画好最大同心圆、求取最大公约数。

健康界注意到，在上述文章评论区，有多省市的医保局人员积极回应评论，提出解决路径。

有IP显示来自山东的网友评论表示，当地的DIP只给每个病种的分值，而不说每个病种医保支付多少钱，这样很可能最后医保想给医院支付多少就给多少，此时如果医院赔了钱，想跟医保要个说法，那医保反口就会说医院过度诊疗。

而山东省医保局工作人员回复称，DIP年底会根据基金收入和医疗费用支出确定点值，一般可参照去年的点值有个收入预期。如果医院赔钱，可合理协商，分析具体原因。对存在的问题，可联系医保部门进行反映。

有IP显示来自浙江的网友发问，国谈药品到了某些地方还是占DRG占药占比怎么办呢？现在是一区一政策。

而浙江省医保局工作人员回复称，浙江省医疗机构DRG点数付费评价办法，未将药占比纳入评价范围。如有问题，请联系医保部门。

有IP显示来自湖南的网友发问，因为DRG医生被罚钱了，不敢收我住院了。

而湖南省医保局工作人员回复称，可联系医保部门详细反映有关情况，如涉及欺诈骗保可举报有关线索，医保部门将详细调查，认真处理。

有IP来自福建的网友建言，基于历史数据，特别是国家局全面贯标后的历史数据，做实dip病种分值的科学分组是当务之急，因为有效数据量的原因，个人觉得有必要在医疗服务项目定价水平相近的情况下，尽量以多个地市历史数据来完善dip病种分值。

在该文46条外显网友留言中，点赞数最高的两条评论，均指向政策落实过程中的管理问题，指出如果医院亏损，会扣开单医生的钱，这反映出医院绩效管理存在问题；一些医保局明确不计入DRG/DIP的创新产品，依旧在一些地区被计入。

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整理 | 健康界   

来源 | 国家医保局

文/健康界

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